Pening

Seawal 9 pagi perlu berada di wad 6B untuk Bed Site teaching. Namun, dalam pukul 10 baru bermula proses pembelajaran di katil itu memandangkan mereka tidak habis clerk lagi, bila dah habis pulak ada doktor yang melakukan ward round menyebabkan kami terpaksa menunggu. Mahu menggunakan tempat lain luar dari ward terlalu banyak birokrasi kerana dr yang bertanggungjawab adalah dari pihak universiti dan bukannya dari hospital sendiri.Hari ini 2 orang daripada ahli kumpulan aku dikehendaki untuk clerk case menurut apa yang disepakati melalui undian nombor tempoh hari. Hmm tunggu punya tunggu dapatlah jugak buat bst. Member aku yang present bst tu pulak suara memang tak boleh blah macam berbisik dalam kelambu je rupenye. sabo jelah.Aku yang berdiri kat belakang dia rase cam nak letak stethoscope je supaya dengo dengan jelas ape yg die present kat dr. Kes pertama pukul 10 sampai pukul 11.30..huhu bayangkan 1 jam setengah berdiri je..haha tapi dr tu steady je beb..tabik 44 tiang la walaupun usia die mahu pangkat nenek kot bagi kami. Macam biasalah Bst memang akan lama almaklumlah akan ada je yang tak cukup itu dan ini di samping celahan dr yang memanjang menasihati kami supaya tahu itu dan ini dan sememangnye proses pembelajaran adalah begitu. malah ada tugasan yang diberi sebagai kerja rumah iaitu anthropometric measurement dari budak baru lahir sampailah ke 6 tahun dan kawasan yang sepatutnye di letak stethoscope untuk auscultation of the lung depan dan belakang. Banyak lagi la yang diajar antaranya aku sebut point2 je lah. kenapa kita tak boleh bagi susu botol kepada anak2 kecil ni? mereka memerlukan susu ibu kerana banyak khasiat dari susu ibu ni. lagi, kami perlu tahu 'by hard' tentang immunization. Primary immunisation, booster die bile sume. Kanak2 yang diclerk tadi merupakan anak salah seorang pelajar uni jugak sama kos dengan kami semua dan dia sekarang post medicine tak silap aku.patutlah aku cakap ngan member aku, muka akak nih ada macam sorang budak kos kita la weh..hahaha pastu member aku cakap memang la..patutla familiar je kan..hoho =P..so senang la jugak untuk berinteraksi untuk amek history taking sebab die pun faham term2 medical kan. Tapi malangnya kami tak dapat melakukan physical examination kat budak ni, sebab die dah kena panggil buat chest x-ray sebab dr diagnose die as pneumonia. berusia 11 bulan.. hmm..budaknye periang, mudah mesra dan tak takut orang..bagus sangat =)

Sesi bst yang kedua pukul 12.30 sampai pukul 1.30 camtu. ni pun, kami kena berdiri jugak.. tambahan dengan keadaan wad yang agak panas memang macam cacing kepanasan jugaklah, tak reti duduk diam kan..Patient ni agak susah cooperate sikit mungkin sebab dah besar kot, jadik agak pemalu di situ..die masuk sebab febrile convulsion (tarik) berumur 5 tahun..Member aku amek history je sebab susah nak buat P/E on this patient dan masa kami ramai2 pun, dia merengek dan lepas tu tdo..haha mungkin tak mahu diperiksa. dalam hati baik aku tdo, selamat tak payah kena periksa..

Kepala aku da rasa pusing2 da pada sesi bst yang kedua tu..tak tahu kenapa.lately selalu pening kepala la..adoii stress ka..tapi aku akui memang stress pun.iyelah rase macam diri ni kurang sangat.banyak sangat yang perlu dipelajari dan diperbaiki..hmm tambahan risau dengan keputusan posting lepas yang tambah memusingkan lagi kepala aku pada tahap 360 degree dan dah nampak bintang2 dah sekeliling kepala..hahaha hiperbola sangat kau ni shela. tapi banyak la aku denga kan dr2 aku sume cakap dr is dealing with the stress. everyday, everytime in stress and you have to familiarise yourself with it..hehe..jadik normal ke tuk aku pening2 kepala macam nih..huhuhu =(

Hahaha memandangkan aku di wad paediatrik kan sekarang..nah gambar budak pening kepala..nak tambah pening kepala lagi, what is your diagnosis for this child..muahaha

Bronchiolitis

Bronchiolitis adalah inflammation of the bronchioles (smallest airway passages of lung), radang bronkioles iaitu saluran terkecil untuk laluan udara ke paru2. Bronchiolitis merupakan penyakit sistem pernafasan (respiratory system) yang paling biasa berlaku di kalangan kanak2 yang berumur 1 hingga 6 bulan. RSV (Respiratory Syncytial Virus) merupakan faktor utama penyakit ini. Virus yang menyerang bronchioles ni akan menyebabkan necrosis, inflammation,edema and mucus secretion. Gabungan cellular destruction dan inflammation leads to obstruction of small airways, jadi nye laluan udara menjadi sempit sebab da terhalang dengan necrosis, inflammation, edema ngan mucus secretion tu.untuk epithelial cell regrow mengambil masa selama 2 minggu selepas infection dan sembuh sepenuhnye mengambil masa selama 4 hingga 8 minggu iaitu sebulan dua bulan macam tu. Walaupun ianya bersifat endemik (sepanjang tahun ade je) tapi kemuncak penyakit ni dalam bulan nov, dec, dan jan (musim hujan kat malaysia) kalo kat negara lain musim salji. Kanak2 yang lahir tak cukup bulan dengan bronchopulmonary dysplasia dan congenital heart disease terdedah kepada penyakit ini.

simptom awal:coryza (selesema, batuk dan demam), simptom lewat: batuk yang teruk, kesukaran bernafas, nafas pendek2, bunyi wheezing cam orang baru belajar violin tu tapi selalu on auscultation ngan stetoscope la kite dengar tapi sebab bunyi ni terlalu kuat, so boleh dengar bile die bernafas, dan kesusahan untuk makan dan menyusu.(ingat ye, kita boleh bagi budak makanan pepejal seawal umur dia 6 bulan). kurang selera makan, not feed well dan dehydrated. muntah lepas batuk pun boleh jadi jugak.

tanda2
-Inspection: batuk kering, tachycardia(kadar degupan jantung tinggi), cyanosis(biru2 kat badan, kulit, bibir,muka), tachypnoea(kadar pernafasan bertambah), apnea(pernafasan terhenti seketika dalam masa 20 saat), subcostal dan intercostal recession(ada lekuk kat tulang rusuk bile bernafas), hyperinflated chest(sternum will be prominent and liver displaced downwards)

-Percussion: Hyperresonant sound heard sebab terkumpul udara yang banyak dalam paru2 sebab laluan dia sempit kan, sebab udara banyak terperangkap di dalam.kalo normal kita percuss akan dengar resonant yg ni hyperresonant.

-Auscultation: decreased breath sound due to decrease air entry, crepitation(kita akan dengar at the end of inspiration), ronchi (dengar at expiration)

 

Apakah komplikasi yang bakal terjadi? recurrent apnoea dan bronchitis obliterans (sangat jarang berlaku di mana kerosakan kekal pada laluan pernafasan udara, airways)

Bilamana kanak2 yang memiliki simptom dan tanda2 di atas dikehendaki untuk masuk wad?

	Home management	Hospital management
Age< 3 months	No	Yes
Toxic looking
Chest recession	Mild	Moderate to severe
Central cyanosis	No	Yes
Wheeze	Yes
Crepitation on auscultation
Feeding	Well	Difficult
Apnoea	No	Yes
Oxygen saturation	>95%	<93%
High risk group	No	Yes

Apa yang doktor akan buat untuk siasatan lanjutan:
 CXR (Chest X-ray)
-Wide range of radiological changes are seen in viral bronchiolitis:-hyperinflation (most common), segmental dan lobar collapsed/consolidation
-CXR tuk bronchiolitis ni tak selalu buat pun, tapi dicadangkanlah untuk kanak2 yang: severe respiratory distress, unusual Clinical features(symptom ngan sign yang tak seperti selalu), ada masalah jantung dan paru2 yang kronik, masuk ICU (Intensive care Unit,Unit penjagaan rapi)

Management..Apa yang perlu doktor buat pada pesakit ni?

1) General Measures
-careful assessment of respiratory status and oxygenation is critical
-arterial oxygenation by pulse oximetry(SpO2)(ni masuk kat arteri terus taw. dr saya cakap prosedur ni agak susah nak buat dan kebanyakan HO kena dibantu MO tuk buat prosedur ni). should be performed at presentation and maintained above 93%
-monitor signs of impending repiratory failure:pesakit tak boleh maintain SpO2 on inspired O2 > 40%, or a rising pCO2.
-very young infants terdedah pada apnoea dan kena diawasi.

2) Nutrition and Fluid therapy
-Feeding. patient hadapi masalah tuk makan, jadi berisiko tuk aspiration dan dehydarated. small frequent feeds as tolerated can be allowed in children with moderate resp distress. Bagi naso-gastric feeding, tapi tak praktis sangat, mungkin berguna tuk kanak2 yang tak nak makan and also empty the dilated stomach.
-IV fluid untuk children with severe respiratory distress, cyanosis, apnoea. Tapi fluid therapy ni kena hadkan to maintenance requirement of 100 ml/kg/day for infants, in the absence of dehydration.

3) Pharmacotherapy
- Beta-2 agonists.
-Antibiotics-Secondary to infection and septicaemia.

Sekian saja..saya rujuk paeds protocol, sunflower, ngan slides seminar =)


                                                                      

Pneumonia di kalangan kanak-kanak

Jom kita belajar pasal pneumonia hari ni.. haa adakah kita pernah mendengar tentang penyakit pneumonia ni?  Penyakit pneumonia sering terjadi di kalangan kanak-kanak dan orang tua tetapi lebih tinggi kadarnya di kalangan kanak kanak. Kita kena berhati-hati dengan pneumonia ni, ia adalah di antara penyebab utama kematian kanak2 di negara yang miskin.

Apa itu pneumonia?
Pneumonia adalah acute inflammation of lung parenchyma distal to terminal bronchiole.
-lung parenchyma : meliputi terminal bronchiole, respiratory bronchioles, alveolar ducts, alveolar sacs 
                                 dan alveoli
maksud ringkasnya adalah radang paru-paru..jom kita tengok gambar tuk paham lagi..

 

dari trachea, iaitu saluran pernafasan kita, kemudian akan pecah dua menjadi main bronchus, lepas tu, lobar bronchi (secondary bronchi)-supplies a lobe, segmental bronchi (tertiary bronchi)- supply bronchopulmonary segment,seterusnya bronchioles..bronchioles ni bentuk dan sifat dia lebih kurang macam buah anggur..ianya terdiri daripada terminal bronchioles, respiratory bronchioles, alveolar ducts, alveolar sacs dan alveoli..dekat sinilah terjadinya proses pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida.

kite refer balik maksud pneumonia..iaitu acute inflammation of lung parenchyma distal to teminal bronchiole..distal ni maksudnye menjauhi..jadi, kat sini respiratory bronchioles dan ke bawah..apa yang akan terjadi kalau berlaku radang kat sini..sudah tentunya fungsi pernafasan akan terganggu sebab fungsi utama kawasan ini untuk pertukaran gas..sebelum kita pergi kepada simptom2, meh kita tengok apa yang menyebabkan pneumonia nih

Pneumonia disebabkan oleh pelbagai jenis virus dan bakteria malah dalam sesetengah kes ade juga disebabkan oleh kulat(sangat jarang, mungkin dalam kes immunocompromised). in younger children, selalunya dijangkiti oleh virus. Manakala, in older children(15-20thn), jangkitan bakteria. jangkitan ni berbeza-beza mengikut umur kanak-kanak tersebut..

-newborn/neonates (< 2bulan): ni budak baru lahir la. organisma dari mother's genital tract, biasanya group B streptococcus, dan gram -ve enterococci.

-Infants(< 1 year) and young children(upto 5 years): Respiratory viruses, selalunye RSV (Respiratory Syncytial Virus). Ada juga disebabkan bakteria seperti Streptococcus pneumoniae or Haemophilus influenzae. Bordetella pertussis dan Chlamydia trachomatis pun boleh. lagi satu oleh Staphylococcus aureus(yang ni memang tak selalu tapi serius sangat kalau kena)

-children over 5 years- Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae and Chlamydia pneumoniae 

-at all ages, Mycobacterium tuberculosis should be considered.

Pneumonia akan terjadi bilamana bakteria dan virus ni (mikroorganisma) dapat password untuk masuk ke paru-paru melalui 4 jalan iaitu inhalation, aspiration (inhale contaminated food, liquids, vomits or secretion from mouth into the lungs..jadik kalo terase nak muntah, muntah je jangan tahan dan telan balik dan kalo ada kahak pun sama), hematogenous spread(ini melalui pembuluh darah) and direct spread (breath directly of germs)

Selalunye bakteria dan virus nih mane dapat masuk..ingat senang ke nak masok sesuka hati..kalo camtu habeh le selalu je dapat penyakit..hal ini disebabkan oleh faktor tertentu seperti keadaan immuniti badan yang lemah dan kegagalan fungsi struktur dalam paru2. lagipun badan kita nih ade normal flora iaitu organisma yang protect badan kita. dan ada lain lagi yang bilamana kalau badang kita diserang jangkitan kuman, maka badan akan bertindak dengan mekanisma tertentu..subhanallah hebat kan badan kita nih..jadi bersyukurlah dengan nikmat tubuh badan yang dikurniakan tuhan dan menfaatkannya dengan jalan kebaikan =)

Antara jenis-jenis pneumonia adalah community-acquired pneumonia, hospital acquired pneumonia (nosocomial pneumonia: ni dapat kat dalam hospital), Aspiration pneumonia(when foreign bosy was inhaled into lungs) dan pneumonia caused by opportunistic organism (ni bagi yang immunocompromised)

Apakah simptom2 pneumonia?

-demam dan kesusahan untuk bernafas adalah simptom yang paling biasa sekali. demam sebab jangkitan, kesusahan bernafas sebab hypoxia(kurang oksigen) due to decrease alveoli ventilation(pertukaran gas kurang atau lambat)

-batuk(respons untuk mengeluarkan bendasing yang dah terkumpul dalam paru2)

-lethargy(pernafasan,oksigen)

-poor feeding 

-localised chest pain(sakit dada), localised abdominal pain,localised neck pain(pleural irritation, this may be due to inflammation and suggest bacterial infection)

On examination pulak, kita boleh kenalpasti signs dia(tanda2). examination haruslah meliputi 4 aspek iaitu inspection(keadaan yang doktor lihat dan nampak), palpation (bila pegang untuk appreciate changes to the organ la basically), percussion (jom main ketuk2 dan dengo bunyi) dan auscultation (ye, bunyi ape tu?). jadi pesakit pneumonia:

Inspection:

-tachypnoea(kadar pernafasan yang laju- Increase respiratory rate). neonate: >60 normal 30-50, infants >50 normal 20-30, young children >40 normal 20-30, older children >30 normal 15-20

 -nasal flaring: enlargement of the opening of the nostrils during breathing. It is often a sign that increased effort is needed to breathe.

 

 -chest indrawing:  lower ribs on both sides of the chest are pulled in when the child breathes in. This is very abnormal as the lower chest normally moves out when a child breathes in. When resting, children should never have chest indrawing.
-cyanosis: biru2 kat muka dan badan.sebab kurangnye oksigen 

Palpation:
-Decreased chest expansion.
-increased vocal/tectile fremitus:the ulnar border of hand are put on chest or back and vibrations are felt, these vibrations originate from larynx since we ask the patient to repeat words like one, nine or ninety nine etc. Vibrations are better felt in solids so strong fremitus is felt in case of consolidation of lungs

Percussion:
-Dullness over affected area.

Auscultation:
-Decreased breath sound (air or fluid is in or around the lungs, reduced airflow to parts of the lungs)
-Bronchial breath sounds (bunyi coarse crackles kat end-inspiratory)
-Pleural friction rub (bunyi ni terhasil disebabkan oleh inflamed pleural surfaces that rub together during respiration)














Apakah komplikasi yang bakal berlaku jika pneumonia ini tidak diatasi?
-Respiratory failure iaitu kegagalan fungsi paru2.bila terjadinya infection, organ paru2 will physically changed.thus, cannot exchange oxygen.
-Lung abscess iaitu paru2 bernanah.abscess ni adalah collection of pus.pus tu pun nanah jugak tapi yang kecik la..contoh paling senang kalau muka ade jerawat yang bila picit keluar putih tu..haaa itulah namanye pus..abscess, banyak-banyak pus jadik abscess. lung abscess is a cavitating area of localized, suppurative infection within the lungs(pembentukan cavity oleh nanah dalam paru2 disebabkan oleh organism jahat tulah).Yang bahayanye kalau dibiarkan je abscess ni, ia boleh menyebabkan pendarahan pada paru2..maka para doktor kenalah bertindak dengan cepat sebab pendarahan kat paru2 ni boleh menyebabkan kematian.langkah pertama tuk treat abscess ni adalah dengan antibiotics therapy, kalo tidak efektif, maka needle is used to drain it.
-Pleural effusion. pneumonia is a build up of fluid caused by an infection in the lung(pengumpulan cecair di dalam paru2 akibat infection).kalau jangkitan ni merebak, cecair mungkin akan berkumpul di membrane yang cover paru2 dengan membrane yang lines the surface of chest wall. Ini akan menyebabkan membrane ni yang dikenali sebagai pleura become inflamed(radang). Hal inilah yang dikenali sebagai pleural effusion. Inflammation and fluid development in the pleura.





-Empyema. If the fluid becomes infected, a condition called pleural empyema, permanent scars may develop, leading to future breathing problems as an adult.
-Collapsed lung.  juga dikenali sebagai pneumothorax.Ia terjadi bila cecair dari dalam paru2 bocor (leaks) masuk ke ruang antara chest wall dengan paru2. collapsed lung menyebabkan sudden, intense chest pain diikuti dengan kesukaran untuk bernafas(shortness of breath). Kadang2 boleh terjadi jugak sebab prosedur yang dibuat untuk treat pleural effusion dan empyema. untuk treat lung collapsed nih bagi kanak2, selalunye buat aspiration of air from lung using chest tube. tapi kalo yang mild cases, selalunye baik sendiri je.
-Septicaemia (bakteria dalam darah). Kalau pneumonia tu disebabkan oleh bakteria, infection kadang2 boleh merebak ke darah dan menjurus kepada complication yang lebih teruk. Septicaemia ni memang complication yang paling senang dapat dan boleh mengancam nyawa jika merebak ke organ yang lain pulak melalui darah contohnye jantung, otak.. Jika kanak2 tu memang da ambek antibiotik, tapi still bakteria berkembang biak dalam saluran darah, mungkin kena adjust antibiotik yang die ambil tu. Kadang2 dr bagi antibiotik melalui Intra venous je untuk combat infection ni.
-ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).Simptoms meliputi biru2 dekat bibir, kulit (cyanosis), kesukaran bernafas, tekanan darah rendah dan shock.jadi kalau anak anda mengalami gejala2 nih silalah dapatkan bantuan perubatan dengan segera.